ГРАЖДАНСКОЕ ПРАВО
ТЕСТЫ

Судебная психиатрия

 

Глава 26

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эмоции характеризуют наши отношения, переживания, реакции на внешние обстоятельства, события и личное состояние индивидуума. Эмоции по своим проявлениям имеют определенную иерархическую структуру широкого спектра. Выделяют высшие и низшие эмоции. К высшим относятся морально-этические и нравственные чувства, к низшим — эмоции, связанные с удовлетворением инстинктивных потребностей.

 

Патологические проявления в эмоциональной жизни человека многообразны. Противоположными полюсами при эмоциональных расстройствах являются тяжелая депрессия и маниакальное состояние. Между этими крайними формами аффективной патологии существует гамма переходов к относительно стабильному эмоциональному состоянию благополучия (настроения), свойственному тому или иному лицу. Эмоциональные расстройства являются наиболее частыми психическими нарушениями, если учесть высокую частоту таких событий в жизни людей, как невзгоды, несчастные случаи и т. д., вызывающие тяжелые переживания. Ряд эмоциональных реакций: грусть, тоска, печаль и т. д. — возникают в ответ на неблагоприятные жизненные ситуации и адекватны (соизмеримы) этим обстоятельствам, хотя оценка здесь условна.

 

В других же случаях эмоциональные реакции чрезмерны и продолжительны, вызывают стойкие нарушения жизненного ритма. Нередко наблюдается также возникновение эмоциональных расстройств без видимых причин.

 

Наиболее частым видом эмоциональных расстройств являются депрессии, степень их выраженности различна. Депрессивные синдромы бывают простые и сложные. При простом синдроме в его структуре ведущее значение имеют эмоциональные расстройства, при сложном наряду с депрессией наблюдаются бредовые идеи, сенестопатические проявления. Иногда депрессия проявляется соматическими жалобами (соматизированная депрессия).

 

Маниакальные состояния встречаются значительно реже. Степень их выраженности различна: от легких гипоманий до выраженных маниакальных состояний. Синдромы этого уровня аффективных расстройств бывают простые (чисто аффективные) и сложные — с включением других регистров патологии, в частности бредовых.

 

Наиболее типичным и выраженным расстройством эмоции является маниакально-депрессивный психоз (МДП). Распространенность его оценивается по-разному, в среднем 0,7-2 на 1000 человек населения. Общее число лиц, обнаруживающих эмоциональные расстройства, по отдельным данным составляют 10-15% населения.

 

Маниакально-депрессивный психоз — психическое заболева­ние, проявляющееся приступообразно протекающими выраженными эмоциональными расстройствами, по миновании которых у больного, как правило, восстанавливается его прежнее психическое состояние, свойственное ему до болезни. МДП был выделен в качестве самостоятельного заболевания Э. Крепелином в конце XIX в.

 

Основными проявлениями МДП являются депрессивные и маниакальные состояния. Больные с депрессиями жалуются на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемой в области сердца, груди. Эти ощущения описываются ими как сжатие, давление, боль и т. д. Иногда свои эмоциональные расстройства больные квалифицируют как состояние бесчувствия (психическая анестезия — болезненное бесчувствие, анастетическая депрессия). Они отмечают также замедленное течение мысли, представлений, трудности в понимании и оценке окружающих событий, явлений. Выражение лица больных тоскливое, движение и речь замедленные. Чувство тоски, замедленность в психических проявлениях и заторможенность двигательных реакций составляют основные признаки (триаду) депрессии. Причем состояние двигательной заторможенности у больных может достигать выраженности субступора и ступора (депрессивный ступор), но в отличие от больных с кататоническим ступором больные с депрессивным ступором всегда могут ответить односложно на вопросы, нет у них также негативисти-ческих реакций. Больные жалуются на утрату эмоциональной привязанности к близким, к детям, отсутствие эмоционального созвучия с окружающим. Такое состояние крайне болезненно переживается больными.

 

Депрессивные состояния сочетаются, как правило, и с другими психопатологическими проявлениями. События, касающиеся больных, оцениваются в мрачных красках. Отдельные обстоятельства и мелкие проступки из своей жизни используют для построения идей самообвинения и самоуничижения. Такие идеи Могут иметь как сверхценный, так и бредовый характер. При бредовой форме идей больные считают, что они заслуживают суда «за свои преступления» и самого сурового наказания, слышат осуждающие их голоса. В состоянии больных отмечаются четкие суточные колебания. В вечерние часы они отмечают улучшение состояния по сравнению с утром. Депрессивные состояния сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т. д.

 

Иногда депрессивные состояния у больных имеют атипичную картину. Наблюдаются состояния, протекающие с двигательными возбуждениями. Больные чувствуют тревогу, беспокойство, ожидание какой-то катастрофы, мечутся по палате, умоляют о помощи, не находят себе места, пытаются совершить суицидальные попытки прямо на глазах у окружающих.

 

Маниакальные состояния проявляются повышенным настроением, ускоренным течением мыслительных процессов, представлений и повышенной двигательной активностью (триада признаков маниакального состояния). Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы. При выраженных маниакальных состояниях целенаправленность их деятельности утрачивается, повышается отвлекаемость, нарастает двигательное возбуждение. Вместе с этим больные обнаруживают повышенную самооценку. Заявляют о своих незаурядных способностях, даже талантах. В некоторых случаях возможно формирование и бредовых идей величия (изобретательства, рефор-маторства).

 

Высказываемые больными в маниакальном состоянии бредовые идеи тесно связаны с аффективным состоянием больных.

 

Наблюдаются также атипичные маниакальные состояния. При повышенной психической и моторной активности у больных не . наблюдается приподнятого настроения. В их состоянии преобладают раздражительность, возбудимость и гневливость, порой с агрессивным поведением.

 

Аффективные расстройства могут проявляться в умеренной степени субдепрессии и гипомании. При субдепрессии больные жалуются на подавленное настроение, легкую утомляемость, трудность сосредоточиться, мир кажется им безрадостным. Иногда аффективная патология реализуется в форме различных сенестопатий, нарушения функций организма. Здесь не отмечается бредовых высказываний. При гипоманиях наблюдается умеренное повышение настроения и психомоторной активности больных. Они жизнерадостны, деятельны, обнаруживают повышенную самооценку. Иногда бывают резкими и раздражительными. Однако их деятельность остается продуктивной, и они часто продолжают работать.

 

Маниакально-депрессивный синдром начинается сравнительно поздно. Средний возраст заболевающих МДП составляет 35-40 лет, чаще болеют женщины. Распространенность заболевания — 1 больной на 5-10 тыс. человек. МДП может возникать без видимой причины или после какого-либо провоцирующего фактора, например психогении, инфекции. Заболевание может начаться как с депрессивного, так и с маниакального состояния. Продолжительность приступов различна, они могут длиться от одной недели до нескольких месяцев и более. Как правило, приступ заканчивается нормализацией состояния больного с отсутствием имевшихся психических нарушений, однако через некоторое время у больных может повторно развиться приступ аффективных расстройств. Динамика МДП различна. Чаще у больных наблюдается возникновение как депрессивных, так и маниакальных приступов (биполярный смешанный тип течения). Возможно также появление в динамике заболевания только маниакальных или депрессивных приступов (униполярный тип течения), а также варианты непрерывного течения, когда депрессивные состояния без наступления светлых промежутков переходят в маниакальные состояния, — это наиболее неблагоприятный тип течения.

 

Легкая форма аффективных расстройств, проявляющаяся субдепрессиями и гипоманиями или чередованием этих аффективных расстройств, получила название циклотимии. В общей динамике заболевания выявляются определенные закономерности. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные приступы. Меняется также и продолжительность приступов. В начале заболевания они короткие и удлиняются по мере его развития, соответственно сокращаются и светлые промежутки — межприступные периоды. В межприступном периоде больные, как правило, не обнаруживают психопатологической симптоматики. Однако могут иметь место легкие аффективные колебания, подавленность настроения, вялость, особенно в Утренние часы. У больных в межприступные периоды, особенно на отдельных этапах течения болезни, после многих приступов могут наблюдаться состояния вялости, сниженной психической активности. Вообще же для больных маниакально-депрессивным психозом в межприступном периоде характерно восстановление психического здоровья. Больные практически остаются такими же, какими они были до болезни. Такие состояния определяются специальным термином «интермиссия». Этим термином подчеркивается отсутствие у больного психопатологических проявлений, свойственных заболеванию. В то время как при ремиссиях у больного могут сохраняться остаточные симптомы перенесенного ранее приступа или какие-то изменения, вызванные заболеванием. При интермиссии также могут отмечаться изменения личности, которые могут быть связаны с возрастным фактором, развивающимся церебральным атеросклерозом и т. п. Больные с МДП в период приступов нуждаются в постоянном наблюдении. Особое внимание нужно уделять их физическому состоянию. В состояниях депрессии больные часто отказываются от еды. В связи с этим следует следить за регулярностью их питания. Иногда же при выраженных состояниях депрессии больные нуждаются в принудительном кормлении. Эти же больные часто обнаруживают суицидальные мысли, нередки попытки реализации этих мыслей, а маниакальные больные, в силу особенностей своего состояния, могут совершать поступки во вред своим интересам и интересам близких: вступать в близкие отношения с незнакомыми лицами, раздаривать вещи, деньги и т. д. Ниже приводится клиническое наблюдение.

 

Больной К., 44 года, по профессии водитель.

Наследственность: отец склонен к колебаниям настроения, страдает алкоголизмом, мать — спокойная, рассудительная. Старший брат — деятельный, волевой, открытый для общения.

Родился в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом, болел редко. Был подвижным, шумным ребенком, хорошо адаптировался в среде сверстников. В школе учился средне, был неусидчив, ленился. Увлекался спортом, посещал спортивную секцию. Был общительным, веселым. Окончил 10 классов, школу водителей. В 18 лет был призван в армию, служил водителем. После демобилизации поступил в МАИ, но через 2 года институт бросил. До 1991 года работал водителем.

 

В 28 лет женился, от брака имеет сына. В настоящее время состоит с женой в разводе. Отношения с ней сложные, нестабильные. Все втроем проживают в 2-комнатной квартире.

 

По характеру мягкий, добрый, но легко поддающийся влиянию окружающих. Был склонен к колебаниям настроения, чаще в сторону его повышения.

 

В феврале 1991 года во время поездки по скользкой дороге, будучи за рулем, потерял управление, и машина столкнулась с деревом. Автомобиль смялся «в гармонь», а сам больной «чудом остался жив», получив лишь ушиб колена. После этого сразу же возникла тревога, боялся сесть за руль. В течение полугода находился в подавленном настроении, не работал, дома ничем не занимался. При мысли о машине вспоминал аварийную ситуацию, испытывал страх, чувство сдавления в груди. Появились переживания безысходности, пугало будущее, не представлял, где, как сможет работать, зарабатывать на жизнь. В этом состоянии в октябре 1991 года поступил в клинику.

 

В стационаре на фоне терапии пиразидолом в дозе до 500 мг/день, а затем амитриптилином — до 500 мг/день состояние постепенно улучшилось, ушла тревога, больной активизировался, повысилось настроение, стал общительным, говорил о появлении уверенности в будущем, занялся спортом. В процессе снижения дозы амитриптилина появились признаки гипомании: приподнятость, многоречивость, повышенная инициатива. Антидепрессанты были отменены, назначен финлепсин 0,2 мг 3 раза в день, который был рекомендован в качестве поддерживающей терапии.

 

После выписки в январе 1992 года не выполнял врачебные рекомендации, лекарства не принимал. Настроение оставалось приподнятым. Планировал открытие предприятия по переработке сельскохозяйственной продукции, хотел организовать за городом ферму, одновременно готовился к поездке за рубеж. Покупал и продавал вещи, но чаще дарил их случайным людям. Много зарабатывал, но еще больше нелепо тратил. Занимался антиалкогольной пропагандой среди сельских жителей. Стал ярко одеваться, пытался заводить любовные романы. Целые дни проводил вне дома, а вечером и ночью не давал никому спать, включая громкую музыку. Стал занимать крупные суммы денег. Наотрез отказывался от общения с врачами, давал реакцию гнева. В мае 1992 года по заявлению родственников с участием милиции был недобровольно стационирован в психиатрическую больницу № 13, где находился до конца июня. Проводилась терапия аминазином, финлепсином. Выписался в состоянии интермиссии.

 

Дома рекомендованные препараты не принимал. Занялся поиском работы, но в августе состояние вновь ухудшилось: появилась тоска, снизилась активность, интерес к окружающему, стал заторможенным, избегал общения, говорил о бесперспективности. Пропал аппетит, за месяц потерял в весе 6 кг. Дал согласие на стационирование. В сентябре поступил в стационар.

 

При поступлении в психическом статусе: контакту доступен, сидит в одной позе, с застывшим выражением страдания на лице.

 

Скован. Отвечает с задержкой, односложно, глухим тихим голосом. Предъявляет жалобы на тоску, подавленность, плохой сон с пробуждением в 3—4 часа утра, связанность движений, замедление мышления, неуверенность в себе, желание остаться одному. Круг представлений сужен до переживания своего состояния и бесперспективности. Днем лежит, ничем не занят. К вечеру встает, выходит в коридор, субъективно отмечает некоторое облегчение самочувствия. Аппетит снижен, отмечаются запоры. Ищет помощи, хотя не верит в выздоровление.

 

Проводилось лечение амитриптилином до 16,0 мл внутривенно капельно в сочетании с мелипрамином до 400 мг/день внутрь с последующей одномоментной их отменой через 1,5 месяца. В конце ноября больной был выписан в состоянии интермиссии на поддерживающей терапии финлепсином 600 мг/день, тизерцином 25 мг на ночь.

 

После выписки, опасаясь повторения депрессии, соблюдал врачебные рекомендации. Устроился на работу в коммерческую структуру. Успешно справлялся с обязанностями.

 

По данным катамнеза, впоследствии весной или осенью у больного продолжали отмечаться либо депрессивные, либо маниакальные фазы. По клинической картине они были аналогичны вышеописанным. Во время маниакальной фазы осенью 1994 года больной вновь был стационирован в психиатрическую больницу по месту жительства в недобровольном порядке. В периоды, свободные от болезни, продолжал работать, восстанавливая свой социальный и семейный статус.

 

Аффективный уровень расстройств, синдромальная структура приступов, характер их динамики и наличие интермиссий соответствуют критериям диагностики маниакально-депрессивного психоза циркулярного типа. В связи с выраженностью расстройств и особенностями поведения в маниакальные фазы в мае 1992 года и октябре 1994 года с учетом возможности неблагоприятных социальных последствий для больного он был недобровольно госпитализирован.

 

Аффективные расстройства часто встречаются у лиц пожилого возраста. Ранее этот вариант аффективной патологии рассматривался как самостоятельное психическое заболевание — инво­люционная меланхолия в рамках пресенильных (предстарческих) психозов. Ведущими психопатологическими проявлениями для этого заболевания является депрессия с тревогой. Возникновению заболевания часто предшествуют психогенные вредности, изменение жизненного стереотипа. Больные находятся в подавленном состоянии, тревожны. Выраженность депрессивных и тревожных проявлений бывает различной: от легких психопатологических проявлений до тяжелых депрессий с выраженной тревогой и ажитацией. В состоянии двигательного возбуждения больные не находят себе места, издают стоны, восклицания, свидетельствующие о тяжелых душевных переживаниях, бывают склонны к совершению суицидальных попыток. Поэтому они нуждаются в особом надзоре.

 

У больных наблюдаются также состояния, когда депрессия с тревогой сочетается с заторможенностью. Такая двигательная заторможенность может приобретать форму ступора. В отличие от катотонического этот ступор называется меланхолическим. Внешние клинические проявления меланхолического ступора отличаются от кататонического. У больных скорбная поза и на лице застывшая маска скорби. У них нет мутизма, как это бывает при кататоническом ступоре. При настойчивых расспросах от них можно получить хотя и односложные, но нужные ответы.

 

Наряду с депрессивно-тревожной симптоматикой у больных постоянно отмечаются бредовые идеи. Самыми типичными бредовыми высказываниями являются идеи самообвинения и самоуничижения. Рассматривая свою жизнь, больные выискивают различные обстоятельства, факты, которые, как им представляется, свидетельствуют об их преступном поведении. Часто больные обвиняют себя в смерти близких людей, заявляя, что они могли бы это предотвратить: направить своевременно их к врачу, лучше ухаживать за ними в период болезни и т. д. В связи с этим больные часто заявляют, что они недостойны внимания врачей, ухода больничного персонала за ними. Нередко к бредовым идеям самообвинения присоединяются бредовые идеи преследования. Больные заявляют, что их преследуют за тяжкие преступления, которые они совершили, что им предстоит судебный процесс, где они будут приговорены к смертной казни. Иногда же бредовые идеи у больных имеют ипохондрическую направленность. Они высказывают мысли о полном нарушении деятельности кишечника, почек и т. д. Заявляют о том, что у них сгнили или отсутствуют внутренние органы и что сами они представляют собой труп (синдром Катара). Такие ипохондрические проявления могут сочетаться с фантастическими бредовыми утверждениями о предстоящей гибели родственников и всего окружающего.

 

В таком состоянии больные иногда совершают альтруистические или расширенные самоубийства. Прежде чем совершить самоубийство, они пытаются лишить жизни близких с тем, чтобы себя и близких избавить от невыносимых страданий и мучений, которые ожидают их в жизни.

 

Больная В. 3., 55 лет.

Из анамнеза: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Окончила 7 классов и ФЗУ. В течение короткого времени работала плановиком-экономистом. В 18 лет вышла замуж. Муж — военный. Часто переезжали из одного города в другой. Больная быстро адаптировалась на новом месте. Не работала. Занималась домашним хозяйством, воспитывала троих детей. Была очень хорошей хозяйкой — гостеприимной, работящей. У мужа больной был тяжелый характер — вспыльчивый, ревнивый, требовательный.

 

Сама больная по характеру была мнительной, тревожной, несколько ипохондричной («обиду помнила долго, но не подавала вида, что оскорблена»). Придерживалась принципа «лучше худой мир, чем добрая ссора», стремилась сглаживать все конфликты, уступала мужу. Месячные с 10-летнего возраста, 4 беременности: 3 нормальные, закончившиеся срочными родами, 1 аборт. С 42 лет менопауза.

 

Перенесенные заболевания: детские инфекции. Дважды оперировалась по поводу полипоза прямой кишки.

 

В связи с болезнью мужа стала тоскливой, резко снизилась работоспособность: появилась несвойственная больной «лень», с трудом занималась домашним хозяйством, нарушился сон. Особенно плохо себя чувствовала утром. Через месяц муж больной выздоровел, а ее состояние ухудшилось: появилась тревога, постоянно ждала, что случится что-то плохое. Все домашние проблемы казались неразрешимыми. Постоянно раздумывала над своей жизнью, вспоминала только плохие события, считала, что жизнь не удалась. Совершила суицидальную попытку и была госпитализирована в больницу.

 

Психическое состояние: контакт с больной формальный: она говорит тихим голосом, монотонно, заторможена. Инициативы в беседе не проявляет, отвечает кратко и только на поставленный вопрос. Лицо маскообразное с выражением страдания и усталости. Жалуется на подавленность, тревогу за дом, близких. Говорит, что все пропало, запуталось. Главным виновником всех бед считает себя: «Я гадкая, мерзкая, мне не надо жить». В отделении ни с кем не общается, не хочет есть, принимать лекарства, большую часть времени проводит в постели. Попытки успокоить больную вызывают лишь раздражение и злобу. Временами становится тревожной, задает персоналу одни и те же вопросы.

 

Диагноз: тревожно-депрессивное состояние в инволюционном возрастном периоде.

 

В качестве психического расстройства с депрессивной симптоматикой часто встречается реактивная депрессия. Глубина и продолжительность ее связаны с причинами, вызвавшими депрессию. Чаще всего реактивная депрессия возникает после тяжелой утраты (смерть близких, разрыв с любимым человеком или его потерей и т. д.). Непосредственно после такого события (получения известия о смерти близкого человека) может развиться состояние скованности, загруженности с автоматизированным поведением, ощущением внутренней пустоты. Впоследствии помимо глубоко подавленного настроения все переживания концентрируются вокруг происшедшего несчастья. Со временем больному удается отвлекаться от тяжелых переживаний. Однако острота и тягостность воспоминаний вновь возникают, если о трагических событиях или утрате напоминает какой-нибудь ситуационный эпизод или событие. Следует также иметь в виду, что клиническая картина реактивной депрессии может варьироваться в связи с особенностями личности больного.

 

Этиология и патогенез

 

Установлено, что в развитии аффективных расстройств и, в частности, МДП большое значение принадлежит наследственной отягощенности. Наличие аффективных психозов в семье, особенно у родителей, во много раз повышает у детей риск заболеть МДП и другими аффективными расстройствами. Опасность заболевания МДП у монозиготных близнецов весьма высока и составляет свыше 50%. Значительно чаще, почти вдвое, МДП и другие эмоциональные расстройства встречаются у женщин. По-видимому, имеется определенная связь возникновения этих расстройств с полом. Отмечены также и преморбидные особенности больных. Заболевают чаще лица, склонные к аффективным колебаниям, немотивированным сменам настроения в сторону как повышенного, так и пониженного.

 

Поиски сущности эмоциональных расстройств в последние годы были облегчены в связи с изучением механизма лечебного действия психотропных и, в частности, антидепрессивных средств. В исследованиях на больных и в экспериментах показана определенная корреляция между уровнем содержания нейро-трансмиторов в мозге, с одной стороны, и характером аффективной патологии, действием антидепрессантов — с другой. Так, концентрация норадреналина и 5-гидрокситриптамина снижается при депрессиях, в то время как концентрация дофамина и, возможно, других нейрогуморальных передатчиков-регуляторов повышается при маниакальных состояниях. Психотропные средства антидепрессивного действия повышают содержание МАО (моноамоноксидаза-фермент), а нейролептики, оказывающие положительный эффект при маниакальных состояниях, блокируют дофаминовые рецепторы. Эти данные созвучны исследованиям, ранее проведенным советским ученым В. П. Протопоповым и его учениками. Ими была показана ведущая роль симпатической нервной системы и нарушений углеводного обмена в патогенезе МДП. Пока еще нет убедительных данных о роли внешних неблагоприятных факторов (психогенного характера) в возникновении МДП. Однако многие наблюдения указывают на то, что перед возникновением заболевания у таких больных отмечалось повышенное число психогенных вредностей. При дифференциальной диагностике МДП приходится отграничивать от ряда заболеваний, где эффектные расстройства также могут играть ведущую роль в клинике заболеваний. Что касается отдельных вариантов МДП, инволюционной меланхолии и реактивной депрессии, то здесь нужно учитывать структуру и динамику аффективных расстройств, учет адекватности значения внешних вредностей в возникновении аффективных расстройств. Значительно важнее, а практически бывает сложнее отграничить аффективные расстройства, в частности МДП, от шизоаффек-тивных расстройств, эмоциональных расстройств в связи с органическим заболеванием головного мозга. Критерии отграничения этих заболеваний рассмотрены в соответствующих главах. К сказанному ранее можно добавить следующее: при депрессивных состояниях МДП наблюдаются суточные колебания настроения — хуже утром, лучше вечером. Больше выражена тоска и не типична тревога. Для приступов маниакально-депрессивного психоза не типичны синдромы сложной структуры — сочетание аффективных синдромов с другими, например с бредовыми (кроме бреда самообвинения, уничижения и нигилистического), галлюцинаторными и т. д. При аффективных расстройствах, возникающих при органических поражениях центральной нервной системы, не наблюдается такой яркости и выраженности эмоциональных нарушений, как при МДП. При органических заболеваниях центральной нервной системы аффективные синдромы (как депрессивного, так и маниакального ряда) более тусклы, нет такой четкой обусловленности других психических проявлений эмоциональным состоянием больного. Так, депрессия чаще проявляется в вялости и апатии. Маниакальные состояния не продуктивны, не сопровождаются соответствующими повышениями психомоторной активности. Существенным критерием для отграничения МДП от других указанных выше заболеваний служат также особенности динамики заболевания: повторность приступов и наличие светлых промежутков — интермиссий.

 

Лечение и профилактика

 

Психотропные средства оказываются весьма эффективными как при маниакальных, так и при депрессивных расстройствах. Для устранения маниакального возбуждения могут быть применены различные нейролептики. Нейролептики назначаются в обычных дозах в виде как таблеток, так и инъекций.

 

При гипоманиакальных состояниях могут оказаться эффективными и транквилизаторы — препараты бензадезапинового ряда. Они не только снижают состояния психомоторного возбуждения, но и нормализуют сон.

 

При депрессиях показано назначение антидепрессантов. При депрессиях чистых (без возбуждения) положительный эффект оказывают отингибиторы МАО. При депрессиях с тревогой — антидепрессанты с транквилизирующим действием. Возможно также сочетание антидепрессантов с нейролептиками. Такое сочетание показано при атипичных формах МДП, когда в структуре приступов помимо аффективных расстройств могут наблюдаться галлюцинаторные, бредовые. При легких формах депрессии возможно применение и транквилизаторов, особенно когда такие состояния сопровождаются тревогой. При депрессивных состояниях постоянно нарушается сон. В этих случаях эффективно назначение снотворных препаратов. В последнее время широкое применение при лечении МДП находят соли лития. Они применяются как для лечения в период приступов, так и в целях профилактики в межприступный период. Наиболее выражен эффект в предупреждении маниакальных состояний. У некоторых больных, особенно у депрессивных, применение самых различных антидепрессантов оказывается безрезультативным (резистентные формы). В этих случаях показано проводить резкую отмену препаратов. В виде крайней меры при лечении депрессивных состояний, резистентных ко всем видам медикаментозного лечения, показано проведение электросудорожной терапии. При проведении психотропной терапии и лечении солями лития следует внимательно следить за соматическим состоянием больных. Так, у депрессивных больных, у которых и так имеется заторможенность соматовегетативных функций, под влиянием антидепрессантов возможны длительные задержки стула и мочи. Применение солей лития может привести к нарушению баланса электролитов и водного обмена. Все это требует тщательного ежедневного контроля за соматическим состоянием больных и проведения регулярных биохимических лабораторных исследований.

 

В заключение следует подчеркнуть, что основным критерием для выбора психотропного средства является особенность структуры психопатологического синдрома.

 

По миновании приступа больные, как правило, сохраняют работоспособность и могут работать по специальности. При крайне затяжных приступах (такие приступы бывают преимущественно депрессивными) больных следует переводить на инвалидность.

 

Для решения вопроса о первичной профилактике (предупреждения МДП) рекомендуются медико-генетические консультации.

Судебно-психиатрическая экспертиза

 

Судебно-психиатрическая оценка МДП характеризуется рядом особенностей, обусловленным тем, что заболевание протекает в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями.

 

При депрессивном приступе больные нередко совершают суицидальные действия, принимающие иногда характер тяжелых расширенных самоубийств. В отдельных случаях наблюдаются самооговоры больных, когда они в связи с наличием у них бредовых идей самообвинения заявляют о якобы совершенных ими общественно опасных действиях.

 

При маниакальном состоянии с психопатоподобными расстройствами, а также при гневливой мании больные могут быть агрессивными, совершать разрушительные действия и даже убийства. В связи с повышенной сексуальной расторможенностью больные в маниакальном состоянии нередко совершают сексуальные деликты: развратные действия, эксгибиционизм, изнасилования. Социальную опасность таких больных может повышать склонность их к алкогольным эксцессам. В отдельных случаях маниакальные больные могут попадать на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших, когда их болезненное состояние используется с целью изнасилования, совершения развратных действий и пр.

 

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших опасные деяния в период болезненного приступа, не вызывает трудностей: такие лица в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми и направляются на лечение в психиатрическую больницу. Если преступление совершено в межприступный период в интермиссии, они признаются вменяемыми.

 

При коротких светлых промежутках больных следует рассматривать как лиц, страдающих хроническим психическим заболеванием с частыми обострениями болезненного состояния, и поэтому их следует признавать невменяемыми и направлять на принудительное лечение в психиатрические больницы.

 

При неглубоких аффективных расстройствах, но все же ограничивающих возможность осознания общественной опасности и контроля своих действий, судебно-психиатрическая оценка и решение суда должны определяться с учетом ст. 22 УК РФ.

 

Судебно-психиатрическим экспертам приходится решать вопрос о психическом состоянии больных с МДП и в гражданском процессе. Больные, находясь в маниакальном состоянии, в связи с обусловленной болезнью расторможенностью, повышенной самооценкой, стремлением заниматься то одним, то другим Делом в связи со своими быстро меняющимися планами могут совершать различные имущественные сделки, производить обмен жилплощади, заключать брак. Если подобные гражданские акты совершены во время болезненного психотического приступа, то выносится экспертное заключение о признании гражданского акта или сделки недействительными.

 

Страница: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Рейтинг@Mail.ru